Οn line διάγνωση για κοσμητικές εφαρμογές σώματος
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες. H συμπλήρωση της ηλεκτρονικής σας διεύθυνσης είναι απαραίτητη, για να είμαστε σε θέση να σας στείλουμε τις ζητούμενες πληροφορίες.
Οι πληροφορίες που θα τεθούν στη διάθεσή μας για την παροχή της υπηρεσίας της Online Διάγνωσης θα χρησιμοποιηθούν αποκλειστικά για το συγκεκριμένο σκοπό και δεν πρόκειται να διαρρεύσουν σε τρίτους.

* Υποχρεωτικά στοιχεία
 
 
 
*Όνομα:
 *Επώνυμο:

*Ηλεκτρονική Διεύθυνση:
*Παρακαλώ επιλέξτε τo ιατρείο που
σας εξυπηρετεί:
Πόλη:
 Διεύθυνση:
 Ταχ. Κώδικας:
Τηλέφωνο Εργασίας:
 Τηλέφωνο Σπιτιού:
 Κινητό Τηλέφωνο:
Επάγγελμα:
 Ηλικία:
Φύλο:  
Άρρεν  Θήλυ
 
1. Τι σας απασχολεί στο σώμα σας;
Αύξηση Στήθους
Ανόρθωση Στήθους
Μείωση Στήθους
Έντονο τοπικό λίπος
Απώλεια βάρους
Χαλάρωση
2. Έχετε κάνει κάποια επέμβαση τον τελευταίο χρόνο;
Ναι Όχι
Εάν ναι, την περιγράφετε έτσι:
3. Είχατε κάποιο απο τα ακόλουθα προβλήματα υγείας στο παρελθόν ή τώρα;
Ορμονικές διαταραχές
Θυρεοειδή
Ευρυαγγείες - κιρσοί
Διαβήτης
Καρδιακά προβλήματα
Καρκίνος
Αλλεργίες σε τρόφιμα ή φάρμακα
 
4. Εάν έχετε κυτταρίτιδα ποιά εικόνα παρουσιάζει;
Μικρό πρόβλημα με εμφάνιση φλούδας πορτοκαλιού, μόνο όταν πιέζουμε
Μεσαίο πρόβλημα με εμφάνιση φλούδας πορτοκαλιού και σε όρθια θέση
Σημαντικό πρόβλημα με εμφάνιση φλούδας πορτοκαλιού
Πολύ έντονο πρόβλημα
5. Ακολουθείτε ισορροπημένο πρόγραμμα διατροφής;
Ναι Όχι
6. Πόσο συχνά ασκείστε;
Καθόλου
Λίγο
Αρκετά
Τακτικά - συνέχεια
 
7. Έχετε ραγάδες;
Ναι Όχι
8. Πώς αποκτήθηκαν και πότε;
Μετά από εγκυμοσύνη
Απο αυξομείωση βάρους
'Αλλη αιτία
9. Έχετε επιδερμική χαλάρωση;
Ελαφρά
Μέτρια
Έντονη
 
10. Έχετε ευρυαγγείες - κιρσούς;
Καθόλου
Ήπιες σε περιορισμένη έκταση
Αρκετά έντονες
Πολύ έντονες - κιρσοί
11. Αναφέρατε κάποια φάρμακα - συμπληρώματα διατροφής που λαμβάνεται ή λαμβάνατε το τελευταίο χρονικό διάστημα...
12. Θα επιθυμούσατε να κάνετε μία πλαστική επέμβαση;
Ναι
Όχι
 
Προβλήματα-παρατηρήσεις: