ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ - Πλαστική Χειρουργική & Laser

Οn line διάγνωση για κοσμητικές εφαρμογές προσώπου
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες. H συμπλήρωση της ηλεκτρονικής σας διεύθυνσης είναι απαραίτητη, για να είμαστε σε θέση να σας στείλουμε τις ζητούμενες πληροφορίες.
Οι πληροφορίες που θα τεθούν στη διάθεσή μας για την παροχή της υπηρεσίας της Online Διάγνωσης θα χρησιμοποιηθούν αποκλειστικά για το συγκεκριμένο σκοπό και δεν πρόκειται να διαρρεύσουν σε τρίτους.

* Υποχρεωτικά στοιχεία

*Όνομα:

*Επώνυμο:

*Ηλεκτρονική διεύθυνση:

Πόλη:

Διεύθυνση:

Ταχ. Κώδικας:

Τηλέφωνο εργασίας:

Τηλέφωνο σπιιού:

Φύλο:

Άρρεν

Θήλυ

Κινητό τηλέφωνο:

Επάγγελμα:

Ηλικία:

1. Τι σας απασχολεί στο πρόσωπό σας;

2. Το δέρμα σας είναι:

3. Όταν χρησιμοποιείτε καινούργια προϊόντα:

	Ρυτίδες
	Ανανέωση προσώπου
	Ακμή
	Μέλασμα
	Χαλάρωση

	Κανονικό με περιοχές ξηρότητας
	Λιπαρό σε όλο το πρόσωπο
	Ξηρό σε όλο το πρόσωπο
	Μικτό

	Το δέρμα σας ποτέ δεν ερεθίζεται
	Το δέρμα σας σπάνια ερεθίζεται
	Το δέρμα σας πάντοτε ερεθίζεται

4. Είχατε κάποιο από τα παρακάτω δερματικά προβλήματα στο παρελθόν;
	Ακμή
	Μέλασμα - Πανάδες
	Δερματίτιδες
	Επιχείλιο έρπη
'Αλλο

5. Έχετε τώρα κάποιο από τα παρακάτω δερματικά προβλήματα;
	Ακμή
	Μέλασμα - Πανάδες
	Δερματίτιδες
	Επιχείλιο έρπη
'Αλλο

6. Έχετε ακμή ή τάση για ακμή;
	Ναι	Όχι
Εάν ναι, την περιγράφετε έτσι:
	Χωρίς στοιχεία φλεγμονής, παρουσία μαύρων ή λευκών φαγεσώρων
	Με στοιχεία φλεγμονής (φλύκταινες, κύστεις βλατίδες)
	Συνυπάρχουν ουλές - σημάδια

7. Λαμβάνετε κατά την περίοδο αυτή κάποια φαρμακευτική αγωγή;
	Ναι	Όχι
Εάν ναι, αναφέρατε ...

8. Έχετε χρησιμοποιήσει ποτέ το φάρμακο της ακμής Roaccutane;
	Ναι		Όχι

9. Τι εικόνα παρουσιάζει το πρόσωπό σας;
	Καθόλου ή μικρές επιφανειακές ρυτίδες.
	Υπάρχουν ελαφρές ρυτίδες στην περιοχή των ματιών ή χειλιών
	Μεσαίου βάθους ρυτίδες σε όλο το πρόσωπο
	Έντονες ρυτίδες σε όλο το πρόσωπο
	Έντονες ρυτίδες με χαλάρωση σε όλο το πρόσωπο
	Έντονες ρυτίδες με πτυχώσεις με σημαντική χαλάρωση

10. Μόνο για άντρες
Παρατηρείτε ερεθισμό κατά το ξύρισμα;
	Ναι	Όχι
Πως ξυρίζεστε συνήθως;
	Με ξυραφάκι
	Με ηλεκτρική ξυριστική μηχανή
Χρησιμοποιείτε καλλυντικά προϊόντα;
	Καθόλου
	Σπάνια
	Αρκετά συχνά
	Πολύ συχνά

11. Μόνο για γυναίκες
Παίρνετε αντισυλληπτικά χάπια;
	Ναι	Όχι
Είστε έγκυος ή προτίθεστε να μείνετε;
	Ναι	Όχι

12. Προβλήματα-παρατηρήσεις: