Οn line διάγνωση για τη LASER αποτρίχωση
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες. H συμπλήρωση της ηλεκτρονικής σας διεύθυνσης είναι απαραίτητη, για να είμαστε σε θέση να σας στείλουμε τις ζητούμενες πληροφορίες.
Οι πληροφορίες που θα τεθούν στη διάθεσή μας για την παροχή της υπηρεσίας της Online Διάγνωσης θα χρησιμοποιηθούν αποκλειστικά για το συγκεκριμένο σκοπό και δεν πρόκειται να διαρρεύσουν σε τρίτους.

* Υποχρεωτικά στοιχεία
 
*Όνομα:
 *Επώνυμο:

*Ηλεκτρονική Διεύθυνση:
*Παρακαλώ επιλέξτε τo ιατρείο που
σας εξυπηρετεί:
Πόλη:
 Διεύθυνση:
 Ταχ. Κώδικας:
Τηλέφωνο Εργασίας:
 Τηλέφωνο Σπιτιού:
 *Κινητό Τηλέφωνο:
Επάγγελμα:
 Ηλικία:
Φύλο:  
Άρρεν  Θήλυ
 
1. Τύπος τρίχας:
Λεπτή
Μεσαία
Χοντρή
2. Χρώμα τρίχας:
Μαύρη
Καστανή
Ξανθή
'Ασπρη
Κόκκινη
3. Όταν εκτεθείτε στον ήλιο χωρίς προστασία για περίοδο (1) ώρας περίπου το δέρμα σας:
Πάντα καίγεται, δεν μαυρίζει ποτέ
Πάντα καίγεται, μερικές φορές μαυρίζει
Μερικές φορές καίγεται, μερικές φορές μαυρίζει
Πάντα μαυρίζει
Μελαμψό
Μαύρο
 
4. Περιοχή που επιθυμείτε να αποτριχώσετε
Πρόσωπο:
Ανω χείλος
Παρειές
Πηγούνι
Φαβορίτες
Ζυγωματικά
Μέτωπο
Αυτιά
Ολόκληρο πρόσωπο
Σώμα:
Μηροί
Μασχάλες
Γάμπες
String
Γραμμή στήθους
Αντιβράγια
Γλουτοί
Στέρνο
Θώρακας άντρα
Αυχένας
Θηλές
Εσωτερικό μηρών
Πόδια
Μπικίνι
Γραμμή κοιλιάς
Βραχίονες
Ώμοι
Στομάχι
Κοιλιά άντρα
Πλάτη άντρα
Λαιμός
Οσφυ
 
5. Είστε έγκυος;
Ναι Όχι
6. Έχετε ιστορικό χηλοειδούς (ουλής);
Ναι Όχι
7. Κάνετε χρήση αλκοόλ;
Ναι Όχι
Αν ναί σε ποιο βαθμό;
 
8. Πότε κάνατε ηλιοθεραπεία για τελευταία φορά;
μέρες
εβδομάδες
μήνες
9. Αν και πότε χρησιμοποιήσατε
οποιαδήποτε κρέμα μαυρίσματος:
ταμπλέτες μαυρίσματος:
αιθέρια έλαια:
υπεριώδη ακτινοβολία:
10. Προγραμματίζετε να εκτεθείτε στον ήλιο στις διακοπές;
Ναι Όχι
Εάν ναι, πότε;
 
11. Υποφέρετε από σακχαρώδη διαβήτη;
Ναι Όχι
12. Έχετε ιστορικό N.Cushing, N.Addison
Ναι Όχι
13. Έχετε κάποια αλλεργία στο δέρμα;
Ναι Όχι
 
14. Έχετε φωτοευαισθησία;
Ναι Όχι
Παρακαλώ στείλτε μας φωτογραφίες σας για την καλύτερη εκτίμηση της περίπτωσης σας.
Τα αρχεία των φωτογραφιών θα πρέπει να είναι της μορφής JPG, JPEG ή GIF,η ονομασία τους δεν πρέπει να περιλαμβάνει ελληνικούς χαρακτήρες και δε θα πρέπει να υπερβαίνουν συνολικά τα 2 MB.
Προβλήματα-παρατηρήσεις