диагноз для косметических операций и процедур.

Пожалуйста заполните следующую анкету. Обязательно заполните e-mail адрес для того чтобы мы могли послать вам интересующую вас информацию.

Анкетные данные будут использованы исключительно для контакта с вами и не являются доступными для других.

Обязательные данные.


   
 
 
*Имя:
 *Фамилия:

*Электронный адрес:
*Пожалуйста выберете врачебный кабинет, который вас интересует:
Город:
 Адрес:
 Почтовый код:
Рабочий телефон:
 Домашний телефон:
 *Мобильный телефон:
Профессия:
 Возраст:
Пол:  
Мужской Женский
 
1. Что вас беспокоит в вашем теле?
Увеличение груди
Подтяжка груди
Уменьшение груди
Местные отложения жира
Потеря веса
Дряблость кожи
2. Вы перенесли какую-нибудь пластическую операцию в последнее время?
Да Нет
Если да, то какую:
3. Есть ли у вас какие-то проблемы со здоровьем?
Болезни щитовидной железы
Варикозно-расширенные вены
Диабет
Сердечно-сосудистые заболевания
Онкологические заболевания
Аллергические реакции
 
4. Если у вас есть целлюлит, как он выглядит?
небольшая проблема с появлением кожи в виде апельсиновой корки только, когда надавливаем
Средневыраженная проблема с появлением кожи в виде апельсиновой корки и стоя
Серьезная проблема с постоянным наблюдением кожи в виде апельсиновой корки
Очень серьезная проблема
5. Соблюдаете ли вы рациональную диету?;
Да Нет
6. Как часто занимаетесь спортом?
Совсем
Немного
Часто
Постоянно
 
7. Есть ли у вас растяжки?
Да Нет
8. Как они появились?
После беременности
После набора и потери веса
Другие причины
9. Есть ли у вас дряблость кожи?
Небольшая
Средневыраженная
Значительная
 
10. Есть ли у вас расширение поверхностных вен или варикозно-расширенные вены ?
Совсем
На небольшом участке
Выраженные
Достаточно выраженные- Варикозно-расширенные вены
11. Сообщите какие лекарства или пищевые добавки вы принимаете в последнее время
11. Προβλήματα-παρατηρήσεις:
 
Προβλήματα-παρατηρήσεις:
12. Хотели бы вы подвергнуться пластической операции?
Да
Нет