Οn line διάγνωση για κοσμητικές εφαρμογές προσώπου
Please fill in the blanks.
Your email will only be used to respond to your query.
All data collected through this form will only be used to facilitate the Online diagnosis and will not be leaked to any third party
* Required data
*Name:
*Sirname:
*Email:
City:
Address:
Postal code:
Work phone:
Private phone:
Sex
:
Male
Female
Cell phone:
Proffession:
Age:
1. Τι σας απασχολεί στο πρόσωπό σας;
2. Το δέρμα σας είναι:
3. Όταν χρησιμοποιείτε καινούργια προϊόντα:
Ρυτίδες
Ανανέωση προσώπου
Ακμή
Μέλασμα
Χαλάρωση
Κανονικό με περιοχές ξηρότητας
Λιπαρό σε όλο το πρόσωπο
Ξηρό σε όλο το πρόσωπο
Μικτό
Το δέρμα σας ποτέ δεν ερεθίζεται
Το δέρμα σας σπάνια ερεθίζεται
Το δέρμα σας πάντοτε ερεθίζεται
4. Είχατε κάποιο από τα παρακάτω δερματικά
προβλήματα
στο παρελθόν;
Ακμή
Μέλασμα - Πανάδες
Δερματίτιδες
Επιχείλιο έρπη
'Αλλο
5. Έχετε τώρα κάποιο από τα παρακάτω δερματικά προβλήματα;
Ακμή
Μέλασμα - Πανάδες
Δερματίτιδες
Επιχείλιο έρπη
'Αλλο
6. Έχετε ακμή ή τάση για ακμή;
Ναι
Όχι
Εάν ναι, την περιγράφετε έτσι:
Χωρίς στοιχεία φλεγμονής, παρουσία μαύρων ή λευκών φαγεσώρων
Με στοιχεία φλεγμονής (φλύκταινες, κύστεις βλατίδες)
Συνυπάρχουν ουλές - σημάδια
7. Λαμβάνετε κατά την περίοδο αυτή κάποια φαρμακευτική αγωγή;
Ναι
Όχι
Εάν ναι, αναφέρατε ...
8. Έχετε χρησιμοποιήσει ποτέ το φάρμακο της ακμής Roaccutane;
Ναι
Όχι
9. Τι εικόνα παρουσιάζει το πρόσωπό σας;
Καθόλου ή μικρές επιφανειακές ρυτίδες.
Υπάρχουν ελαφρές ρυτίδες στην περιοχή των ματιών ή χειλιών
Μεσαίου βάθους ρυτίδες σε όλο το πρόσωπο
Έντονες ρυτίδες σε όλο το πρόσωπο
Έντονες ρυτίδες με χαλάρωση σε όλο το πρόσωπο
Έντονες ρυτίδες με πτυχώσεις με σημαντική χαλάρωση
10. Μόνο για άντρες
Παρατηρείτε ερεθισμό κατά το ξύρισμα;
Ναι
Όχι
Πως ξυρίζεστε συνήθως;
Με ξυραφάκι
Με ηλεκτρική ξυριστική μηχανή
Χρησιμοποιείτε καλλυντικά προϊόντα;
Καθόλου
Σπάνια
Αρκετά συχνά
Πολύ συχνά
11. Μόνο για γυναίκες
Παίρνετε αντισυλληπτικά χάπια;
Ναι
Όχι
Είστε έγκυος ή προτίθεστε να μείνετε;
Ναι
Όχι
12. Προβλήματα-παρατηρήσεις:
