ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ - Πλαστική Χειρουργική & Laser

Οn line διάγνωση για κοσμητικές εφαρμογές σώματος
Please fill in the blanks.
Your email will only be used to respond to your query.
All data collected through this form will only be used to facilitate the Online diagnosis and will not be leaked to any third party

* Required data

*Name:

*Sirname:

*Email:

City:

Address:

Postal code:

Work phone:

Private phone:

Cell phone:

Proffession:

Sex:

Male

Female

Age:

1. Τι σας απασχολεί στο σώμα σας;
	Αντιμετώπιση κυτταρίτιδας
	Απώλεια βάρους
	Αντιμετώπιση χαλάρωσης
	Ραγάδες

2. Έχετε κάνει κάποια επέμβαση τον τελευταίο χρόνο;
	Ναι	Όχι
Εάν ναι, την περιγράφετε έτσι:

3. Είχατε κάποιο απο τα ακόλουθα προβλήματα υγείας στο παρελθόν ή τώρα;
	Ορμονικές διαταραχές
	Θυρεοειδή
	Ευρυαγγείες - κιρσοί
	Διαβήτης
	Καρδιακά προβλήματα
	Καρκίνος
	Αλλεργίες σε τρόφιμα ή φάρμακα

4. Εάν έχετε κυτταρίτιδα ποιά εικόνα παρουσιάζει;
	Μικρό πρόβλημα με εμφάνιση φλούδας πορτοκαλιού, μόνο όταν πιέζουμε
	Μεσαίο πρόβλημα με εμφάνιση φλούδας πορτοκαλιού και σε όρθια θέση
	Σημαντικό πρόβλημα με εμφάνιση φλούδας πορτοκαλιού
	Πολύ έντονο πρόβλημα

5. Ακολουθείτε ισορροπημένο πρόγραμμα διατροφής;
	Ναι		Όχι

6. Πόσο συχνά ασκείστε;
	Καθόλου
	Λίγο
	Αρκετά
	Τακτικά - συνέχεια

7. Έχετε ραγάδες;
	Ναι		Όχι

8. Πώς αποκτήθηκαν και πότε;
	Μετά από εγκυμοσύνη
	Απο αυξομείωση βάρους
	'Αλλη αιτία

9. Έχετε επιδερμική χαλάρωση;
	Ελαφρά
	Μέτρια
	Έντονη

10. Έχετε ευρυαγγείες - κιρσούς;
	Καθόλου
	Ήπιες σε περιορισμένη έκταση
	Αρκετά έντονες
	Πολύ έντονες - κιρσοί

11. Αναφέρατε κάποια φάρμακα - συμπληρώματα διατροφής που λαμβάνεται ή λαμβάνατε το τελευταίο χρονικό διάστημα...

12. Θα επιθυμούσατε να κάνετε μία πλαστική επέμβαση;

Ναι

Όχι

Προβλήματα-παρατηρήσεις: